Es war etwas, die Stille. Nichts, aber der Hauch Ihres Atems und das Schlurfen Ihrer slip-on Schuhe wie Madeleine Mukantagara ging durch die Felder, um Ihrem ersten Patienten des Tages. Piercing Schreie einmal hallte den Hügel hinunter auf die Straße unten. Was trug Sie in Ihrer Tasche hatte Sie beruhigte.
Für 15 Jahre, die Ihren Patienten Vestine Uwizeyimana hatte in unerträglichem Schmerz als Krankheit trug Weg Ihre Wirbelsäule. Sie konnte nicht mehr gehen und konnte kaum umdrehen im Bett. Sie Leben eingeengt auf einen kleinen, dunklen Raum, mit einer Schmutz-Boden in ländlichen Ruanda, Gebet Perlen hängen an der Wand von Ihrer Seite.
Vor einem Jahr, Erleichterung kam in form von flüssigem Morphium, lokal produziert, als Teil von Ruanda wegweisenden Anstrengungen, um eine der weltweit größten Ungerechtigkeiten: Tausende sterben an der sucht in den reichen Ländern überschwemmt mit verschreibungspflichtigen Schmerzmittel, die Millionen von Menschen Winden sich in Agonie in den ärmsten Ländern, die keinen Zugang zu Opioiden überhaupt.
Unternehmen, die nicht machen Geld mit dem Verkauf von Billig, generische Morphin, um die Armen und sterbenden, und die meisten Menschen in sub-Sahara-Afrika nicht leisten können, die teure Formulierungen wie Oxycodon und fentanyl, die so reichlich in den reicheren Nationen, Tausende wurden süchtig nach Ihnen.
Ruanda Antwort: „Kunststoff-Flaschen von Morphin, für ein paar Cent produziert und geliefert, um Häuser im ganzen Land von Gemeinde-Gesundheit-Arbeiter wie Mukantagara. Es ist der Beweis, Befürworter sagen, dass die opioid-Handel muss nicht geführt werden, wie viel Geld gemacht werden kann.
„Ohne diese Medizin, die ich glaube, ich würde sterben“, sagte Uwizeyimana, 22.
Wenn Mukantagara angekommen, lächelte Sie.
Der small-scale-Produktion von flüssigem Morphium, begann im benachbarten Uganda Jahren wird jetzt unternommen, der deutlich weiter in Ruanda. Es soll der erste low – oder middle-income country zu machen, palliative-care—oder der Lockerung der Schmerzen von lebensbedrohlichen Erkrankungen—allen Bürgern zur Verfügung stehen und kostenlos.
Als palliative-care-worker, Mukantagara seit langem ein Zeugnis bis zum Tod. Sie sah Ihre Schwester an Krebs sterben, die vor Jahrzehnten in Agonie ohne relief.
Die 56-jährige Krankenschwester ließ sich auf dem Rand des Uwizeyimana ‚ s Bett und Sie begann mit einem Gebet. Uwizeyimana das Gefühl war besser. „Nun ich denke, alles ist möglich“, sagte Sie. Sie hielten sich an den Händen und beteten Sie erneut, flüsternd. Uwizeyimana Ihre Augen geschlossen.
Als Ihr Besucher Links Uwizeyimana segnete Sie, wollen für Sie, was Sie vielleicht nie selbst. Kann Sie heiraten, wenn Sie nicht, sagte Sie. Können Sie Kinder haben.
„Es ist schwer zu schätzen, wie lange jemand lebt,“ Mukantagara sagte, zu Fuß entfernt. Uwizeyimana ist nicht mehr der jüngste unter den 70 Patienten, die Sie sieht. Viele haben Krebs. Einige HIV-positiv sind. Einige haben beide.
Sie besucht Patienten, Beerdigungen und vielen Dank Trauernden Familien, die für Ihre Betreuung. Um sich zu entspannen, singt Sie in Ihrer Kirche Chor, und in Ihrem office, indem Sie die Krankenhaus-Kapelle-Sie brummt zusammen mit den Hymnen. Ein Psychologe Kollege bietet Ihre Beratung.
Die Arbeit ist nie einfach, sagte Sie. Aber mit Morphin, mindestens, es eine chance für den Tod mit würde.
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Zwanzig vor fünf Jahren die Tötung von rund 800.000 ethnische Tutsi und moderate ethnischen Hutus Links dieses kleine Land mit einer intimen Kenntnis der Schmerzen. Diejenigen, die überlebten, kämpfte sich zu erholen von grausigen machete Wunden und die grausamsten Verstümmelungen.
Mit dem Gesundheitssystem zu zerschlagen, es gab wenig zu lindern die Pein.
Als Ruanda selbst wieder aufgebaut, Belastbarkeit unabdingbar. Der Schmerz war zu ertragen, im Idealfall ohne dafür zu leiden; wenn Sie haben, einige sagten, Sie waren nicht stark.
Aber der medizinische Fortschritt bedeutete, wurden mehr Menschen Leben bis ins hohe Alter und vor Krankheiten wie Krebs. Einige haben gedacht, daß Ihr Schmerz war die Strafe Gottes für die Sünden der Vergangenheit, erinnerte sich Dr. Christian Ntizimira, einer von Ruanda die meisten ausgesprochener Verfechter für die Palliativmedizin. Zur gleichen Zeit, die Gesundheit der Arbeitnehmer Behandlung von Ruander in den späten Stadien von AIDS plädierte für einen Weg, um zu lindern Ihren Schmerz.
Viele ärzte waren unwissend von Morphin oder Angst, es zu benutzen. Wenn Ntizimira war zögerlich verschreiben es, früh in seiner Karriere, eine Mutter fiel auf die Knie vor ihm und flehte um Gnade für Ihren Sohn. Ntizimira schämte sich.
„Ich ging nach Hause und fragte mich: ‚Warum studieren so viele Jahre, wenn ich nicht helfen kann jemand Schmerzen hat?'“ er erinnerte sich daran. „Ich habe die ganze Nacht nicht schlafen.“
In viel der Welt, der Einsatz von Opioiden war explodiert. Der Verbrauch hat sich verdreifacht seit 1997 nach den International Narcotics Control Board. Aber der Anstieg war in teure Formulierungen, die profitabel sind für Pharma-Unternehmen, nach einem AP-Analyse des INCB Daten. Die Verwendung von Morphin, die billigste und zuverlässigste Schmerzmittel, stagniert.
Gabe von Morphin für Hospiz-Patienten ist unbestritten—in 2016, wenn die US-Centers for Disease Control genannt, auf die ärzte, um wieder auf die Flut der opioid-Verschreibungen, dass die fed die Krise sucht er gezielt ausgenommen end-of-life-Patienten.
Aber eine sterbende person wird nur dann ein Kunde ein paar Monate und nicht stärken die pharmazeutische Industrie die Gewinne, sagen die Kritiker. Das problem in den Vereinigten Staaten ergriff, wenn Unternehmen begann eine Kampagne zur Verschreibung von Opioiden für Patienten mit chronischen leiden wie Rückenschmerzen und Arthrose—Interessenten für Jahrzehnte, sagte Dr. Anna Lembke, ein Stanford University professor, der ein Buch darüber geschrieben, wie wohlmeinende amerikanische ärzte half erleichtern die Krise und wurde ein Zeuge gegen Pharma-Unternehmen.
Die Kampagne verändert die Kultur der opioid-Verschreibung für eine generation von ärzten Die Verschreibung rate vervierfacht zwischen 1999 und 2010. Der INCB berichtet, dass rund 90 Prozent der Opioide sind nun verbraucht, durch die reichsten Länder, wo nur 17% der Menschen Leben, vor allem die USA, Kanada, Westeuropa und Australien.
Eine große Studie, die von der Lancet-Kommission für Globalen Zugang zu Palliativmedizin und der Schmerzlinderung vor kurzem beschrieben, die die Ungleichheit zwischen reichen und Armen Ländern als ein „breiter und tiefer Abgrund.“
Die Studie schätzt, dass es Kosten würde nur $145 Millionen pro Jahr, um genügend Morphin zu erleichtern end-of-life-leiden rund um den Globus, aber immer noch Millionen leiden, ohne Schmerz-Medikamente in den ärmsten Orten.
„Schmerz ist eine Qual“, sagte Diane Mukasahaha, Ruanda nationale Koordinatorin palliative care. Sie beschrieben Patienten ohne morphine, die in der Nähe waren Hunger, denn Sie konnten nicht ertragen, zu Essen. „Die Menschen sollten Medikamente, wie ein amerikanischer person. Wir alle sind menschliche Wesen. Der Körper ist der gleiche.“
Stefano Berterame, Chef des Betäubungsmittel-Kontrolle für das INCB-Sekretariat, sagte der Agentur hat angefleht pharmazeutischen Unternehmen zu helfen.
Kommerziell gemacht Morphin ist im Durchschnitt fast sechs mal teurer, in vielen mit niedrigem und mittlerem Einkommen Grafschaften als in wohlhabenden, das INCB berichtet hat, und der Preis variiert sehr stark von Ort zu Ort. Experten führen es zum Teil kleine Länder mit geringer opioid-Konsum fehlt die Verhandlungsmacht zu importieren Medikamente in bulk Preise, besonders für die kontrollierte Betäubungsmittel, internationale Berechtigungen, tack auf die Kosten. Studien haben gezeigt, dass in einigen Ländern, eine 30-Tage-Vorrat an Morphin kostet den Gegenwert von 40 Tagen Mindestlohn arbeiten.
Im Jahr 2013, Stephen Connor, executive director der Weltweiten Hospiz-Palliative Care Alliance, eine Liste aller Unternehmen, die Opioide und lud Sie ein, an einer Konferenz teilzunehmen. Es war eine chance, sagte er, um zu diskutieren, wie Sie helfen könnten-Adresse der Zerkleinerung müssen für die end-of-life-Schmerz-Behandlung durch die Herstellung von Morphin als ein Soziales gut.
Mehr als 100 Unternehmen eingeladen, nur fünf kamen—und keiner der amerikanischen Unternehmen, die den Massenmarkt-Opioide.
Und so eine wachsende Zahl von afrikanischen Ländern—Ruanda, Kenia, Malawi begann zu machen und verteilen von Morphin auf Ihre eigenen, in der Regel in einer nonprofit-und staatlichen Zusammenarbeit. Sie sah zu Uganda, wo die gemeinnützige Hospice Afrika Uganda machte flüssiges Morphium aus Pulver in einem Prozess, der so einfach die Lösung wurde gemischt, für fast zwei Jahrzehnte an einer Küchenspüle.
Die ugandische Bedienung, obwohl viel gelobt, noch begrenzt in der Reichweite. Seine Existenz außerhalb des staatlichen Gesundheitssystems ist prekär, und verlassen sich so sehr auf die Unterstützung durch Geber, dass es fast shut down in diesem Jahr, Gründer Dr. Anne Merriman sagte.
Indem er die Morphin-Produktion und Vertrieb unter strenger Kontrolle der Regierung und die Deckung der Kosten für die Patienten, Ruanda ist ruhig geworden, das neue Modell für Afrika. Die Flüssigkeit ist hergestellt aus importierten Pulver drei mal in der Woche, etwa 200 Flaschen in einer Zeit, in einem einzigen Zimmer, wo eine Handvoll Arbeiter in Schutzkleidung Peelings werden überprüft, bevor Sie verlassen, um zu verhindern, dass die Droge geschmuggelt aus, sagte Richard Niwenshuti Gatera, Apotheker und Leiter der Produktion.
Bevor Ruanda Morphin-Produktion begann im Jahr 2014, Gatera sah seine Tante machen eine 12-stündige Reise mit dem bus nach Uganda, die Droge zu erhalten. Wenn keiner verfügbar war, würde Sie nach Hause zurückkehren, eine Weile warten und wieder. Letztes Jahr starb Sie, friedlich, während der Einnahme von Ruanda aus-Medikament, sagte er.
Wie alle Opioide, Flüssigkeit Morphin kann missbraucht werden, und kann süchtig machen. Aber die Regierung hat die direkte Kontrolle über die Versorgung zu verhindern, was in den Vereinigten Staaten geschah, wo die Droge Händler versendet Millionen von Pillen zu den Apotheken in kleinen Städten, Mengen, die weit außerhalb vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit, sagte Meg O ‚ Brien, deren Behandlung von den Schmerz-Organisation hilft den Armen Nationen produzieren Morphin. Das Medikament ist reserviert für die krasseste Menschen. Nur der Lieferant von Morphin Pulver Anbieter Geld macht, so gibt es keine Massen-marketing-Bemühungen zu erweitern Umsatz.
Die Flaschen Flüssigkeit Morphin verteilt an Krankenhäuser und Apotheken, wo Sie unter Verschluss gehalten, bis die Gemeinde-Arbeiter wie Mukantagara abrufen. Dann werden Sie getragen, um die Häuser der leiden, die auch in einigen der in Ruanda den meisten ländlichen Gebieten, entlang der Fußwege zwischen der rolling bean Felder und Bananen-Pflanzen.
Mukantagara kam an das Bett der 89-jährige Athanasie Nyirangirababyeyi. Sie lebt auf einer Matratze in Ihrem Sohn nach Hause, schlafen unter einem poster von Jesus und die Worte von Psalm 23—“Der Herr ist mein Hirte; Ich darf nicht wollen“—obwohl Sie nie Lesen gelernt. Sie wurde krank für fünf Jahre und hat die Flüssigkeit Morphin für drei.
„Mit Schmerzen kann ich Essen. Ich kann nach draußen gehen,“ Nyirangirababyeyi sagte. „Ich kann es GRÜßEN meine Nachbarn. Ich kann langsam gehen, langsam und in die Kirche gehen.“
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Aber Angst und Verwirrung um Opioide besteht.
Opioide gehören zu den am meisten süchtig machenden Drogen auf dem Planeten, und viele ärzte und Bürokraten in den Entwicklungsländern haben lange gezögert, zu importieren oder zu verschreiben Sie. Kosten, belastende Vorschriften und kulturelle Abneigung haben, machte es schwieriger für die Patienten in den ärmsten Ländern, um Erleichterung zu finden.
Dr. Zipporah Ali, Geschäftsführender Direktor des Kenya Hospices and Palliative Care Association, sagte, Sie und Kollegen reisten durch das Land und waren schockiert zu finden, abgelaufen Opioide sitzen auf Regalen in Gesundheits-Einrichtungen, während die Patienten schrien vor Schmerzen. Nachdem ich Ihr Bruder stirbt an Leukämie, ohne Schmerzmittel, Sie arbeitet jetzt mit der kenianischen Regierung, um lokal hergestellte Flüssigkeit Morphin in Krankenhäusern.
Auch in Ruanda, ärzte zunächst eher zögerlich verschreiben Morphin für Ange Mucyo Izere, einem 6-jährigen Mädchen, die eine Chemotherapie für Knochen-Krebs.
„Sie war nicht in der Lage zu schlafen, sprechen, beten,“ sagte die Mutter, Joselyne Mukanyabyenda.
Das Mädchen begann zu schlürfen Dosen der Flüssigkeit Morphin im Oktober und verwandelt wurde. Sie nahm ein Besucher das smartphone und begann Fotos schnappen, dann schlug posiert für die Kamera.
„Ich vermisse die Schule. Ich vermisse meine Freunde“, sagte Sie. Wenn die Chemotherapie hilft, ist Sie voraussichtlich wieder Klasse.
Es gibt keine Berichte von Missbrauch, von Krankenschwestern im ganzen Land, sagte Mukasahaha, die nation der palliative care-Direktor.
Die Gesundheit der Arbeitnehmer, die verschreiben Morphin, darunter Krankenschwestern und Hebammen, werden gelehrt, zu unterscheiden zwischen einer chronischen lebensverkürzenden Erkrankungen, die behandelt werden kann mit Morphin und chronische Schmerzen, die nicht, zumindest ohne Risiko.
Es ist ein wichtiger Unterschied. Kritiker sagen, for-profit-Pharmaunternehmen haben sich verwischt, die Linie, die Beschlagnahme auf die guten Absichten des Hospiz Anwaltschaft Markt Opioide für Patienten mit den häufigsten chronischen Erkrankungen. Es ist schwer für die Menschen zu sagen, nun, wenn Opioide sind angemessen und wenn die Risiken die Vorteile überwiegen, sagte Lukas Radbruch, ein deutscher Arzt und professor für palliative Medizin.
„Was macht mich wahnsinnig ist die Verwirrung, die dies verursacht,“ er sagte. „Wenn Sie gefragt hätte mir vor zwei Jahren, würde ich sagen, wir sind ständig zu verbessern. Aber jetzt bin ich wirklich Angst, dass die Krise in den USA löst eine Gegenreaktion, die führt zu einer raschen Verschlechterung der globalen situation.“
Früher in diesem Jahr, die World Health Organisation aufgehoben Richtlinien, die sich ausdehnen wollte, opioid-Zugang nach US-Gesetzgeber angeblich waren Sie verdorben von Purdue Pharma, Hersteller von Oxycodon bereits.
Die Kongress-Untersuchung ergab, dass Organisationen und Menschen, die finanzielle verbindungen zu den Unternehmen hatte eine Rolle in der Herstellung der 2011 Dokument, in dem festgestellt sucht tritt in weniger als 1% der Patienten—eine gemeinsame marketing-Anspruch der pharmazeutischen Industrie, die schon mehrfach entlarvt. Das National Institute on Drug Abuse schätzt, dass bis zu 29% der Patienten verschrieben Opioide für chronische Schmerzen zu missbrauchen und bis zu 12% entwickeln sucht.
Rep. Katherine Clark, D-Massachusetts, der Autor des Berichts, sagte, Sie versteht die Notwendigkeit, die Globale Geißel des unbehandelten Schmerzen. Aber Sie sagte, die internationale Gemeinschaft kann nicht schalten Sie die Zügel über den for-profit-Pharma-Industrie, die bereits weitgehend die Schuld für die Entstehung einer Epidemie.
Purdue University, schrieb in einer Erklärung, dass der Bericht „gespickt mit Ungenauigkeiten“, und das Unternehmen bestreitet Einflussnahme auf die Dokumente. Die Aussage behauptet, dass die Vermarktung von Oxycodon bereits im Einklang mit den US Food and Drug Administration genehmigt die Kennzeichnung und Purdue immer eingehalten, der Agentur Aufträge aktualisieren, Etiketten oder verbessern Warnungen „zu maximieren, die Sicherheit der Patienten.“ Entscheidungen darüber, Wann zu verschreiben Opioide, die Firma sagte, sollten die ärzte und Ihre Patienten.
Dr. Gilles Forte, Koordinator des WHO essential medicines department, sagte der Agentur ist die Zusammenstellung eines Panels zu schreiben, neue Richtlinien enthalten eine detaillierte Abrechnung der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse über die Risiken von Opioiden und die Ursachen und Folgen der amerikanische Epidemie. Er sagte, Sie nahm die Kongressabgeordnete erhobenen Vorwürfe ernst, aber keine Beweise gefunden wurden die Leitlinien verdorben von Pharma-Interessen.
In der Zwischenzeit, die Armen Ländern nicht wissen, was zu tun ist, sagte Liliana De Lima, executive director der Internationalen Vereinigung für Hospiz und Palliative Care. Die ganze Welt scheint sich nun besorgt über die Menschen leiden und sterben von opioid-sucht, sagte Sie, aber nicht über Menschen, die leiden und sterben in Agonie ohne Opioide.
„Ich fragte mich, Wann die Patienten verlieren würde? sagte Sie. „Es geht nicht nur darum, wie lange Sie Leben. Es geht darum, wie gut Sie Leben, bis Sie sterben.“
Die meisten Länder in den Entwicklungsländern weiter zu suchen, zu for-profit-Unternehmen zur Schmerzlinderung. Es ist eine in sich gebrochene Modell, De Lima sagte, denn Unternehmen sind nur daran interessiert, den Verkauf von Drogen Sie davon profitieren können, so der Bedürftigsten Menschen in Agonie, wird nie das bekommen, was Sie brauchen.
Ruanda bietet eine alternative und Hoffnung.
Das Laufwerk bieten hausgemachte Morphin ist die Verbreitung in Afrika, aber langsam: Zwanzig-zwei der Kontinent mit 54 Länder haben jetzt bezahlbare Flüssigkeit Morphin, nach Hospice Afrika Uganda. Die Nutzung ist noch schlecht begrenzt durch schlechte Logistik und der Mangel an Finanzierung.
Ruanda hat, jeden zu erreichen-wer braucht palliative care bis 2020. Aber wie das neue Jahr nähert, nicht jeder bekommt zu Hause Besuch von Gemeinde-Gesundheit-Arbeiter, Mukasahaha sagte. Die Ausbildung der Arbeiterinnen, Tausende in allem, geht auf.
Auf einem ländlichen Haus in der Nähe von Lake Kivu, Mukantagara trug eine Flasche der 52-jährige Faina Nyirabaguiza, die Krebs hat. Jede Ihrer Bewegungen signalisiert Schmerz. Sie ging sehr langsam. Sie ließ sich auf eine holzbank und gefaltet über sich selbst, rieb sich Ihr Handgelenk mit Ihrem Daumen.
Mukantagara erhöht Ihr Morphin Dosierung auf den Fleck. Sie goss die grüne Flüssigkeit in die Flasche cap. Nyirabaguiza Trank drei, eine nach der anderen.
„Vielleicht wird es mir helfen,“ sagte Sie, Ihre Augen starr auf einen Punkt in der Ferne. „Mein Wunsch ist zu sterben. Wirklich, ich bin Leid.“
Nyirabaguiza Ihre Augen geschlossen und betete. Mukantagara, die hand war auf Ihrem Rücken, beruhigend.