Mirena, Kyleena, Jaydess – neue Sicherheitshinweise zu Hormon-Spiralen

Mirena, Kyleena, Jaydess – neue Sicherheitshinweise zu Hormon-Spiralen

Eigentlich sollen Verhütungsringe und Spiralen die Verhütung leichter machen – muss man doch nicht an die tägliche „Pillen“-Einnahme denken. Doch auch bei den Levonorgestrel-freisetzenden Intrauterin-Systemen (LNG-IUS) gilt es einiges zu beachten. Neu ist etwa, dass die verhütende Wirkung – aufgrund von Expulsion – bei Adipositas gefährdet sein könnte und dass bei unbeabsichtigt eingetretener Schwangerschaft eine Maskulinisierung weiblicher Feten möglich ist. 

Dass orale kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (KHK) nicht nur Vorteile, sondern auch Risiken mit sich bringen, wissen die meisten Frauen mittlerweile. Das zeigt sich an den rückläufigen Verordnungszahlen der „Pille“ und öffentlich geführten Diskussionen. Dennoch werden laut Krankenkassen immer noch zu viele risikoreiche „Pillen“ verordnet, zu denen es risikoärmere Alternativen gibt. Bei solchen Diskussionen wurden in letzter Zeit – beispielsweise von der AOK – vor allem Gestagen-Monopräparate als risikoärmere Alternativen in den Fokus gerückt. Auch die DAZ 23/2021 berichtete ausführlich über die „Verhütung nur mit Gestagen“. Und in Großbritannien dürfen seit Juli vergangenen Jahres in Apotheken orale Gestagen-Monopräparate sogar ohne Rezept abgegeben werden. 

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Während es in diesen Diskussionen vor allem um die verschiedenen „Pillen“ geht, werden auch Spiralen bei (jungen) Frauen immer beliebter. Gerade bei jungen Frauen werden dann häufig Hormonspiralen gelegt, deren Wirkmechanismus – neben der mechanischen Präsenz – auf dem Gestagen Levonorgestrel basiert (z. B. Mirena®, KyleenaTM, Jaydess®). „Wie bei allen anderen Gestagen-only-Systemen ist auch hier manchmal mit der Ausbildung von reversiblen Ovarialzysten und Hautunreinheiten zu rechnen. Immer wieder berichten Anwenderinnen von verschiedenen Unverträglichkeiten (unter anderem Stimmungstiefs bis Depressionen, Libidoverlust), die ernst genommen werden müssen“, erklärt Professor Doris Maria Gruber in der DAZ 23/2021. Komplett risikofrei sind also auch solche Präparate nicht. 

Auf weitere (neue) Risiken macht aktuell das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) aufmerksam. Wie es vergangene Woche mitteilte, wurde zu Arzneimitteln mit dem Wirkstoff Levonorgestrel (alle Indikationen außer Notfallkontrazeption) ein europäisches, die periodischen Sicherheitsberichte bewertendes Verfahren durchgeführt. Dabei sind der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) und die Koordinierungsgruppe (CMDh) zu dem Schluss gekommen, dass neue Warnhinweise in die Produktinformationen aufgenommen werden müssen. Konkret geht es dabei um die genannten intrauterinen Wirkstofffreisetzungssysteme (veraltete Bezeichnung: Intrauterinpessare) – und zwei sehr unterschiedliche Risiken.

Levonorgestrel während der Schwangerschaft: Maskulinisierung weiblicher Feten möglich

Und zwar informiert das BfArM darüber, dass, sollten die LNG-IUS (Levonorgestrel-freisetzenden Intrauterin-Systeme) während einer Schwangerschaft im Körper verbleiben, der PRAC „einen kausalen Zusammenhang zwischen levonorgestrelhaltigen intrauterinen Wirkstofffreisetzungssystemen und der Maskulinisierung weiblicher Feten, […], zumindest für möglich“ hält. Diese Sichtweise basiere auf verfügbaren Daten aus der Literatur und einem „plausiblen Wirkmechanismus“.

Zwar stand schon bislang in den Produktinformationen, dass die Einlage von levonorgestrelhaltigen intrauterinen Wirkstofffreisetzungssystemen bei schwangeren Frauen kontraindiziert ist. Bislang stand dort aber nur: „Kommt es während der Anwendung von [X (Arzneimittelname)] zu einer Schwangerschaft, so wird ein zeitnahes Entfernen des Systems empfohlen.“ Ab jetzt soll dort der Hinweis stehen, dass das System „so schnell wie möglich“ zu entfernen ist. Der bislang und weiterhin angegebene Grund: Bei jedem in situ belassenen intrauterinen Kontrazeptivum kann das Risiko eines Aborts oder Frühgeburtlichkeit erhöht sein. Neu ist jetzt jedoch vor allem folgender Abschnitt:

„Desweiteren kann aufgrund der intrauterinen Levonorgestrelexposition ein erhöhtes Risiko für das Auftreten virilisierender Effekte bei einem weiblichen Fetus nicht ausgeschlossen werden. Es wurden einzelne Fälle von Maskulinisierung der externen Genitalien von weiblichen Feten nach einer lokalen Levonorgestrelexposition durch ein eingesetztes levonorgestrelfreisetzendes intrauterines System während der Schwangerschaft berichtet.“

Zwar war auch schon zuvor auf mögliche virilisierende Effekte hingewiesen worden. Es hieß jedoch: „Frauen sollten darüber informiert werden, dass in den Fällen, in denen die Schwangerschaft mit liegendem Levonorgestrel-freisetzenden intrauterinen System ausgetragen wurde, bis heute keine Hinweise auf Missbildungen vorliegen, die durch ein Levonorgestrelhaltiges IUS in situ verursacht wurden.“ Dieser Hinweis wurde nun gestrichen.

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Levonorgestrel-haltige Hormonspiralen und erhöhter BMI

Werden kombinierte orale Kontrazeptiva verordnet, sollte dies anhand der Checkliste des behördlich genehmigten Schulungsmaterials (Blaue Hand) erfolgen. Daraus geht hervor, dass beispielsweise ein BMI über 30 kg/m² ein Risikofaktor für die Entstehung von Thrombosen ist. Liegt mehr als ein Risikofaktor vor, sollten KHK (kombinierte hormonelle Kontrazeptiva) nicht verordnet werden. 

Auch für die lediglich levonorgestrelhaltigen intrauterinen Systeme Jaydess, Kyleena und Mirena gibt es behördlich genehmigtes Schulungsmaterial, darin geht es jedoch um das Risiko ektopischer Schwangerschaften und nicht etwa Übergewicht und Thrombosen. Dennoch ist das Thema ektopische Schwangerschaft auch unter den weiter oben genannten Aspekten wichtig, denn es heißt: „Sollte eine Frau jedoch trotz der Anwendung eines LNG-IUS schwanger werden, beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass es sich hierbei um eine ektopische Schwangerschaft handelt, ca. 50 Prozent.“ Und dennoch kann, wie der PRAC nun erklärt, auch bei solchen Hormonspiralen der BMI eine Rolle hinsichtlich der Sicherheit der Verhütung spielen.

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So würden intrauterine Wirkstofffreisetzungssysteme „bei Frauen mit starken Menstruationsblutungen und mit einem überdurchschnittlichen Body-Mass-Index (BMI)“ vermehrt ausgestoßen werden können, heißt es. Ein kausaler Zusammenhang sei zumindest möglich. Dabei beruft der PRAC sich auf Daten aus einer Sicherheitsstudie nach der Zulassung.

Zwar war auch bislang schon in der „Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels“ die „Expulsion“ in den Produktinformationen aufgeführt, darunter hieß es jedoch lediglich: „Symptome der partiellen oder kompletten Expulsion können Blutungen oder Schmerzen sein. Das intrauterine Wirkstofffreisetzungssystem kann jedoch auch ausgestoßen werden, ohne dass es die Patientin bemerkt, und damit zum Verlust der kontrazeptiven Wirkung führen.“ Da es bei der Anwendung von intrauterinen Levonorgestrel-Wirkstofffreisetzungssystemen „zu einer Oligo-/Amenorrhoe kommt, kann eine plötzlich auftretende verstärkte Menstruationsblutung ein Hinweis auf eine Expulsion sein“, hieß es außerdem. Diese Angaben sollen nun darum ergänzt werden, dass in klinischen Studien für die Indikation Kontrazeption die Inzidenz von Ausstoßungen zwar gering war (weniger als 4 Prozent der Insertionen) und im Bereich anderer Intratuterinsysteme lag. Jedoch heißt es nun zudem zusätzlich:

„Das Risiko einer Expulsion ist erhöht bei:

  • Frauen mit starken Menstruationsblutungen in der Vorgeschichte (einschließlich Frauen, die [X (Arzneimittelname)] zur Behandlung starker Menstruationsblutungen einsetzen)
  • Frauen mit einem BMI über dem Normbereich zum Zeitpunkt der Insertion. Das Risiko steigt kontinuierlich mit zunehmendem BMI.

Die Frauen sollten hinsichtlich möglicher Anzeichen einer Expulsion sowie zur Überprüfung der Rückholfäden von [X (Arzneimittelname)] beraten werden. Es wird empfohlen, einen Arzt aufzusuchen, wenn die Rückholfäden von [X (Arzneimittelname)] nicht mehr gefühlt werden können. In diesem Fall ist eine Barrieremethode zur Schwangerschaftsverhütung (beispielsweise ein Kondom) anzuwenden, bis die Lokalisation von [X (Arzneimittelname)] bestätigt werden konnte.“

Auch bei einer partiellen Expulsion könne die Wirkung bereits vermindert sein. Deshalb soll in diesem Fall das System entfernt und ein neues eingelegt werden – „sofern eine Schwangerschaft ausgeschlossen wurde“. 

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Laut Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) ist übrigens fraglich, ob Spiralen auch bei jungen Frauen und Frauen ohne Geburten häufiger verrutschen oder ausgestoßen werden. „Es wird vermutet, dass die Größe der Gebärmutterhöhle altersabhängig ist, sodass viele Spiralen-Modelle bei jungen Frauen nicht so gut passen und deshalb etwas häufiger ausgestoßen werden“, heißt es (Stand Juli 2019).

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